Skip directly to content

Birinci Basamakta Diyabetes Mellitusa Yaklaşım ve Diyabetik Hastanın Yönetimi

Birinci Basamakta Diyabetes Mellitusa Yaklaşım ve Diyabetik Hastanın Yönetimi

Diyabet yaşadığımız yüzyılın en önemli sağlık sorunlarından biri. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hızla artmaya ve her geçen gün daha fazla insanı etkilemeye devam ediyor. Kronik bir hastalık olduğundan hastaların yaşamları boyunca tedavi, bakım ve eğitim desteğine gereksinimleri olmakta. Diyabetle mücadelede özellikle birinci basamak sağlık hizmetleri büyük önem taşıyor. Ülkemizde Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde yapılan düzenlemelerle birinci basamak sağlık hizmetleri ağırlıklı olarak Aile Hekimliği uygulaması ile yürütülmekte.1

Diabetes mellitus (DM), genetik, çevresel faktörler ve yaşam tarzı değişikliklerinin etkileşimi nedeniyle insülin salgılanması, insülin etkisi veya her ikisinde oluşmuş defektlerden kaynaklanan hiperglisemi ile karakterize bir metabolik hastalıktır. Son derece ciddi ve ilerleyici bir hastalık olmasının yanı sıra, kontrol sağlanamadığında akut ve kronik komplikasyonlara yol açıp morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkilemesiyle hem birey hem de toplum için büyük bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Diyabet sıklığının artışı ile birlikte komplikasyonlar da artmakta ve her yıl diyabetin kronik komplikasyonlarından dolayı 3 milyon insan ölmektedir. 2000 yılında 171 milyon olan diyabetli insan sayısı 2007’de 246 milyon, 2010’da 285 milyon olmuş ve 2030 yılında 438 milyon olacağı tahmin edilmektedir. Türkiye’de ise diyabet prevalansı %13.7 olarak bulunmuştur.2

DM’de Erken Tanı ve Tedavi Çok Önemlidir.

Diyabet ile ilgili semptomları (poliüri, polidipsi, ağız kuruluğu, noktüri, polifaji, iştahsızlık, halsizlik, çabuk yorulma, kilo kaybı,tekrarlayan enfeksiyonlar) olan tüm hastalar mutlaka diyabet yönünden taranmalıdır. Asemptomatik bireylerde ise vücut kitle indeksi (VKİ)≥25 kg/m2 olan kişilerde; 45 yaşından itibaren üç yılda bir diyabet taraması yapılmalıdır. Ayrıca VKİ ≥25 kg/m2 olan kişilerde risk faktörlerinden biri varsa daha erken yaşta ve daha sık aralıklarda taranmalıdır.2

Tanı konduktan sonra yapılması gereken ise; kan şekerinin optimal kontrolü, varsa hipertansiyonun çok dikkatle ve yakın takiple izlenip tedavi edilmesi, bunun yanında sigaranın bırakılması, egzersiz ve antilipidemiklerin kullanılmasıdır.2

Normal Glukoz Metabolizması İle Aşikar Diyabet Arasındaki Süreç ‘Prediyabet’ Olarak Adlandırılır.

Bu süreç, normal kan glukoz değerleri ile diyabetik değerler arasında gri bölge olarak ifade edilebilir. Prediyabet tanımlamasına giren durumlar şunlardır:

  • Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG): APG düzeyinin 100 - 125 mg/dL arasında olması
  • Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT): 75 g glukozlu OGTT testinde 2. st PG düzeyinin 140-199 mg/dL arasında olması
  • Kombine Glukoz Tolerans Bozukluğu (BAG + BGT): APG düzeyinin 100 - 125 mg/ dL ile birlikte 75 g glukozlu OGTT testinde 2. st PG düzeyinin 140-199 mg/dL arasında olması
  • Yüksek Risk Grubu (YRG): HbA1c’nin %5.7-6.4 arasında olması.

Prediyabet, ileride diyabet gelişme riskinin yüksek olduğunun bir göstergesidir ve sadece diyabet için değil, kardiyovasküler hastalıklar için de yüksek risk oluşturur. BAG ve BGT obezite, dislipidemi ve hipertansiyon ile ilişkilidir. Popülasyon özelliklerine ve prediyabet tanımına göre değişmekle birlikte, çalışmalarda yılda %5-10 prediyabetli bireyin diyabet aşamasına geçtiği gösterilmiştir.3

Diyebetes Mellitus’lu Hastaya Yaklaşım

1- Hiperglisemi: Tedavide esas amaç tüm gün boyunca kan şekerlerinin mümkün olduğunca normale yakın tutulması ve komplikasyonların önlenmesidir. Tip 1 DM tedavisinde tek seçenek insülindir. Klinik tabloya göre obez tip 1 DM’lu hastalara metformin ve postprandial hiperglisemisi olan tip1 DM‘li hastalara akarboz verilebilir. Tip 2 DM’de ilk ilaç kontrendikasyon olmadıkça metformindir. Metformini tolere edemeyen, kontrendikasyonu olan, zayıf olan ve ya tedaviye hızlı yanıt istenen durumlarda tedaviye sulfonilüre veya glinid grubu bir ilaç ile başlanabilir. Başlangıçtaki HbA1c>%10, hiperglisemik semptomları olan hastalarda tedaviye insülin ile başlanmalıdır. İnsülin tedavisi tercihen bazal-bolus veya karışım insülin ile yapılmalı ve beraberinde mümkünse metformin de verilmelidir. Kontrendikasyon yoksa sekonder korunma açısından düşük doz aspirin (80-150 mg/gün) mutlaka önerilmelidir.2

2- Obezite: Diyabet tedavisinin ilk basamağı olan diyet ve fiziksel aktivite ile, gerektiğinde ilaç veya cerrahi tedavi ile obezite kontrol edilmelidir. Prediyabet evresindeki kişilerde %5-7 kilo kaybı ile diyabet gelişme riski %58 oranında azalmaktadır. Obezitenin tedavisi ile, kan basıncı ve dislipidemi kontrolü daha kolay sağlanabilecek, vasküler problemler önlenebilecektir.2

3- Fiziksel aktivite: Diyabetli bireyin fiziksel aktivitesinin artması plazma glukoz ve lipid düzeyleri ile kan basıncı kontrolünün sağlanmasını kolaylaştırır, kilo kaybı sağlar. Bu yüzden diyabetik hastalara haftada en az 3 gün, günde en az 30 dk orta şiddette fiziksel aktivite tavsiye edilmelidir. Egzersizin çok aç karına veya yemekten hemen sonra yapılması sakıncalıdır. Akşam yemeğinden 1 saat sonra yapılacak egzersiz, hem postprandial glukoz hem de ertesi sabah AKŞ düzeylerini düşürmede etkili olacaktır.2

 4- Beslenme: Diyabet gelişmesini önlenmek ya da en azından yavaşlatmak ve komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir. Bu nedenle enerji dengesi ve kilo kaybı stratejileri dikkate alınarak bireyin tercihleri ve beslenme gereksinimi diyetisyen tarafından en iyi biçimde belirlenmelidir. Beslenme tedavisine ev halkının desteği sağlanmalıdır. Hipertansiyon ve kronik böbrek hastalığı olanlarda tuz alımı kısıtlanmalıdır. Özellikle hastalara, sofrada tuz eklenmemesinin yeterli olmayacağı, yemeklerin yapım aşamasında tuzsuz yapılması gerektiği ısrarla vurgulanmalıdır. Hastanın öğün atlamaması, alkol kullanmaması ve daima yanında 2 küp şeker taşıması önemlidir.2

5- Dislipidemi: Diyabetik hastalarda en sık görülen dislipidemi trigliserid (TG) yüksekliği ve HDL-kolesterol düşüklüğüdür. Bu nedenle diyabet bugün kardiyovasküler risk eşdeğeri olarak kabul edilmektedir. Bu yüzden TG düzeyi 150 mg/dL’nin altında olmalıdır. Risk faktörlerine göre LDL-kolesterol değerleri belirlenmelidir.2

6- Hipertansiyon: Sıkı bir hipertansiyon kontrolü mikrovasküler komplikasyonları azaltır ve diyabete bağlı tüm sonlanım noktalarında düzelme sağlar. Bu yüzden kan basıncı (KB) 130/80 mmHg düzeylerinde tutulmalıdır.2

7- Sigara: Diyabetik ve nondiyabetik kişilerde sigara kardiyovasküler hastalık için bir risk faktörü- dür. Epidemiyolojik verilerin hepsi sigaranın bırakılmasını önermektedir.2

8- Psikolojik Durum: Psikolojik problemlerin diyabetik hastalarda kötü glisemik kontrole neden olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla gerekirse psikiyatri konsültasyonu, davranış tedavisi veya medikal tedavi ile psikolojik durumun düzeltilmesi glisemik kontrol sağlama açısından önemlidir.2

9- Eğitim: Diyabet tedavisinin bel kemiğini oluş- turur. Hastalığın, akut ve kronik komplikasyon riskini azaltmak için hastaların sürekli eğitimi şarttır. Bu yüzden hastalar bir diyabet merkezine sevk edilmeli ve glisemi kontrolü sağlandıktan sonra hekim, hemşire ve beslenme uzmanının vereceği eğitim programlarına dahil edilmelidir. Eğitim düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. Hasta eğitiminde DM ve komplikasyonları hakkında hastaya bilgi verme, kısa ve uzun dönemli tedavi amaçları, insülin kullanımı, saklanması, kan şekerine göre ayarlanması, beslenme planlaması, egzersiz ve yolculuk, hipoglisemi ve hiperglisemi semptomları, yanında şeker bulundurma, hipertansiyon, dislipidemi ve obesitenin DM ile bağlantısı, ayak bakımı; yakınlarının bilgilendirilmesi ve eğitimi, sigara, alkol, kontrasepsiyon ve diğer sosyal sorunlar anlatılmalıdır.2

Sonuç olarak birinci basamak hekimleri tüm hastaları diyabet risk faktörleri açısından değerlendirmeli ve diyabet gelişimini önleyici tedbirleri almalıdır. Gerekli kişilerde diyabet taraması yapmalıdır. Diyabeti olan hastalarda ise komplikasyonları önle­mek için HbA1c < %6,5, açlık PG 70-120 mg/dL, tokluk PG 140 (pik < 180 mg/dL), KB 130/80 mmHg, VKİ<25 kg/m2, total kolesterol <200 mg/dl, TG< 150 mg/dL LDL-kolesterol < 100 mg/dL, HDL-koleste­rol erkeklerde > 40 mg/dL, kadınlarda > 50 mg/dL olacak şekilde şekilde tedavi ve kontrollerini takip etmelidir.  Önleme ve tedavi multidisipliner yaklaşım gerektirdiğinden hastayı nefroloji, göz, kardiyoloji vb bölümlere de sevk etmelidir.2

UBA 1813 (Haziran 2018)

Referanslar:

  1. Coşansu G. Birinci Basamakta Diyabet Yönetimi. Turkiye Klinikleri J Intern Med Nurs-Special Topics 2015;1(3):1-6
  2. Tanrıverdi MH ve ark. Diyabet ve birinci basamak sağlık hizmetleri J Clin Exp Invest 2013:4(4): 562-567.
  3. T.C. Sağlık Bakanlığı. BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARI İÇİN OBEZİTE VE DİYABET KLİNİK REHBERİ. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/saglikli-beslenme-hareketli-hay... Erişim tarihi: 11.05.2018
11.07.2018

ANKET

Sitemizde aşağıdaki konulardan en çok hangisini görmek istersiniz?

/node/9511/webform-results/analysis