Skip directly to content

Çocuklarda Ateşli Döküntülü Hastalıklara Yaklaşım

Çocuklarda Ateşli Döküntülü Hastalıklara Yaklaşım

Çocukluk çağı döküntülü hastalıkları birinci basamakta çalışan hekimlerin sık karşılaştığı hastalıklardandır.

Çocukluk çağı döküntülü hastalıkları birinci basamakta çalışan hekimlerin sık karşılaştığı hastalıklardandır. Farklı döküntü tipleri ayrı ayrı veya bir arada bulunabilir. Sıklıkla ateş de döküntüye eşlik eder. Döküntü ve ateş, sıklıkla kendi kendini sınırlayan viral bir enfeksiyon belirtileri olarak karşımıza çıksa da, hastanın hayatını tehdit eden bir hastalığın bulguları da olabilir.1

Çocuklarda viral döküntülü hastalıklar çoğu kez kendisini sınırlandıran, tedavisiz de düzelebilen akut enfeksiyon hastalıklarından oluşur. Temel iki bulgu başlıkta da olduğu gibi ateş ve döküntüdür. Birçoğunda neden virüslerdir. Ateşli döküntünün görüldüğü hastalarda en sık neden olarak viral enfeksiyonlar öne çıkmaktadır. Ateşli döküntülü hastalıkların birçoğu kendisini sınırlandırsa da bazıları hayati risk taşır. Meningokoksemi başta olmak üzere bakteriyel sepsis vakalarında da benzer döküntüler olabilir. Viral döküntülü, ateşli hastalıkların tanısı hasta için önem taşıdığı gibi, gebeler, immun yetersizlikler başta olmak üzere diğer bireylere olan bulaşma riskleri, toplum sağlığı yönünden olası salgın riskleri için de önem taşır. Ateşli ve döküntüleri olan çocuklarda en sık neden enfeksiyon hastalıkları (önde gelen viral, sonra bakteriyel) iken, bunu alerjik, romatolojik, hematolojik hastalıklar izler.2

Çocuklarda sık görülen döküntüler ve sık nedenleri2

 

Döküntü çeşitleri

Etiyolojileri

Makülopapüler döküntüler

Kızamık, kızamıkçık, kızıl, eritema enfeksiyosum, ekzentema subitum, ilaç alerjisi, enfeksiyöz mononükleoz, enteroviral enfeksiyonlar, adenoviral enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar

Diffüz eritematöz döküntü ve deride soyulmalar

Kızıl, Steven’s-Johnson sendromu, Kawasaki hastalığı, Streptokokkal veya Stafilokokkal toksik şok sendromu, ilaca bağlı toksik epidermolizis

Veziküler döküntüler

Suçiçeği, herpes virüs enfeksiyonları, enteroviral enfeksiyonlar, Steven’s-Johnson sendromu

Peteşiyal, purpurik döküntüler (ACİL!)

Meningokoksemi, Riketsiyal hastalıklar, Kırım Kongo kanamalı ateşi, vaskülitler

 

Ateşli ve döküntüsü olan çocukta ayırıcı tanıda en sık görülen hastalıklar2

 

Enfeksiyon hastalıkları

Viral enfeksiyonlar

Kızamık, kızamıkçık, su çiçeği, ADV, HHV-1, HHV-2, HHV-6, HHV-7, Parvovirus B-19, EBV, CMV, Kırım Kongo kanamalı ateşi virüsü, Coxsackie virüsler

Bakteriyel enfeksiyonlar

S. aureus, A grubu β-hemolitik streptokok, Neisseria meningitidis, Salmonella typhi

Riketsial hastalıklar

Rickettsia typhi, Coxiella burnetti

Enfeksiyon dışı nedenler

Kollajen doku (difüz bağ dokusu) hastalıkları

Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), sistemik form juvenil idiopatik artrit, makrofaj aktivasyon sendromu, dermatomiyozit, Kawasaki hastalığı, Henoch-Schönlein purpurası, poliarteritis nodosa

İlaç döküntüleri

Steven’s-Johnson sendromu, toksik epidermal nekrolizis, DRESS sendromu, lökositoklastik vaskülit

 

Ateşli, döküntülü çocuğun eşlik eden diğer klinik bulgulara göre ayrıcı tanısı2

 

Üst solunum yolu enfeksiyonu prodromal semptomları

Kızamık, kızamıkçık, eritema enfeksiyozum, ekzentema subitum, suçiçeği, adenoviral enfeksiyonlar, coxsackie virus enfeksiyonları, EBV, Kızıl

Ani başlayan yüksek ateş

Kızamık, kızıl, kızamıkçık, enfeksiyöz mononükleoz, eritema enfeksiyozum, ekzentema subitum, coxsackie virus enfeksiyonları, Kawasaki hastalığı, meningokoksemi, akut romatizmal ateş, toksik şok sendromu

Ateşlin çok şiddetli olmadığı, yavaş yavaş ortaya çıktığı

SLE, Juvenil dermatomiyozit, poliarteritis nodosa

Miyalji ve/veya küçük eklemlerin poliartriti

Juvenil idiyopatik artrit, SLE, Juvenil dermatomiyozit

Büyük eklemlerin artrit bulguları

Akut romatizmal ateş, Henoch-Schönlein purpurası

Hepatosplenomegali ve/veya lenfadenopati

Enfeksiyöz mononükleoz, bruselloz, otoimmün hastalıklar

Şok tablosu, kanamalar

Meningokoksemi, toksik şok sendromu

 

Viral döküntülü hastalıklarda en sık görülen döküntüler maküler veya makülopapüler döküntülerdir Bunu veziküler döküntüler izler. Nodüler, büllöz döküntüler daha geri sırada iken, aciliyeti yönüyle en önemli, atlanmaması gereken döküntüler peteşiyal ve purpurik döküntülerdir. Ateşli bir çocukta peteşiyel veya purpurik döküntüler aksi ispat edilinceye kadar bakteriyel sepsisin bir bulgusu olarak kabul edilmeli ve ona göre yaklaşım yapılmalıdır.2

Viral makülopapüler döküntüler deri seviyesinde veya deriden hafif kabarık, kırmızı pembe renkte, basmakla solan nitelikte ve kaşıntısızdır. Ateşli bir çocukta makülopapüler döküntüler çoğu kez viral bir hastalığa aittir. Kızamık, kızamıkçık, kızıl, 5 ve 6. hastalıklar, Kawasaki hastalığı bu tip bir döküntüye neden olur. Meningokoksemide her ne kadar peteşiyal döküntüler hakimse de erken dönemlerinde makülopapüler döküntüler eşlik edebilir.2

Veziküler döküntüler, ateşli ve döküntülü çocuklarda ikinci sıklıkta gözlenen döküntülerdir. Veziküllerin sınırları net, büyüklüğü 0,5 cm den daha küçük, içi berrak bir sıvı ile dolu olan döküntülerdir. Herpes virüslerin neden olduğu enfeksiyonlarda, suçiçeğinde, enteroviral enfeksiyonlarda (koksaki virüs enfeksiyonlarında, el-ayak-ağız hastalığında) görülebilir. Nodüler deri lezyonları daha nadirdir. Papülden farkı derinin alt kısımlarına kadar uzanabilmesidir. Nodüllerin sınırları kesin değildir. Nodüller daha çok romatolojik hastalıklarda, kronik granülomatöz enfeksiyonlar sırasında görülebilir. En tipik ve nispeten sık görülen örneği eritema nodosumdur. Tibia ön bölgesinde, ağrılı, morumtırak renkte olan, kronik granülomatöz hastalıkların (tüberküloz, sarkoidoz, streptokok enfeksiyonları vb.) tetiklediği bir lezyondur. İçi irin, püy dolu olan püstüller, büller, ya da plaklar daha geri planda olan nadir döküntü tipleridir. Püstüller çoğu kez derinin bakteriyel enfeksiyonları ile gelişir.2

Öykü ve Fizik Muayene

Döküntülü bir hastada ilk yapılması gereken kapsamlı bir öykü almaktır. Öyküde hastanın geçirdiği döküntülü enfeksiyon hastalıkları, aşılar, spesifik bir hastalık için risk grubunda olup olmadığı, medikal bir tedavi alıp almadığı, seyahat öyküsü, aldığı gıdalar, hasta kişilerle veya hayvanlarla temas varlığı, güneş maruziyeti, şüpheli cinsel temas, bilinen kalp kapak hastalıkları, splenektomi ve alerji varlığı sorgulanmalıdır. Öykü alma sırasında özellikle döküntü ateş ilişkisi, prodromal dönem belirtileri, döküntünün morfoljik  özelliği ile dağılım paterni, ne kadar sürede yayıldığı, kaşıntı olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede varsa tanı koydurucu bulguların saptanması önemlidir.3

Tanının kesinleştirilmesinde laboratuar tetkiklerine başvurulabilir. Tam kan sayımı, periferik yayma tanıya yardımcı olacak laboratuar testleridir. Gerekli görüldüğü takdirde serolojik testler ve kültür incelemelerine başvurulabilir. Fizik muayenede ilk olarak hastanın vital bulguları (ateş, nabız, solunum değerlendirmesi, tansiyon, hidrasyon durumu) değerlendirilmelidir. Hastanın genel durumu yanında müköz membran tutulumu, multiorgan yetmezliğine ait bulguların olup olmadığı (lenfadenopati, organomegali, yeni üfürüm, nörolojik defisit, mental durum değişikliği vb.) ortaya konmalıdır. Ayrıntılı fizik muayene bulguları ile birlikte lezyonların morfolojik karakterinin (makülopapüler, vezikülobüllöz, papülopüstüler, ürtikeryal, peteşiyal, purpurik, veya nodüler) ortaya konması tanıda algoritmik bir yaklaşıma olanak sağlar. Bazı döküntülü hastalıklarda döküntünün karakteri hastalığın seyri sırasında morfolojik değişikliğe uğrayabilir. Suçiçeğinde döküntülü lezyonlar vezikül şeklinde başlayarak zamanla püstüle dönüşür ve krut bağlayarak iyileşme gösterir. Bu değişikliklerin belirlenmesi döküntülü hastalığın tanısına götürebilir.3

Döküntünün özellikleri

Döküntülerin muayenesi yapılırken tüm deri yüzeyi aydınlık bir ortamda gözden geçirilmeli, bazı deri lezyonları bulaştırıcı olabildiğinden muayene eldiven ile yapılmalıdır. Saçlı deri, mukozalar, tırnaklar, kasıklar, koltuk altları, oral ve genital bölgelerin muayenesi de ihmal edilmemelidir.3

Döküntülü lezyonlar değişik karakterde olabilir. Lezyonların tamamı aynı morfolojik karaktere sahipse monomorf, iki farklı lezyon türü varsa dimorf, ikiden fazla sayıda morfolojik karakter taşıyorsa polimorf olarak adlandırılırKızamıkta ve çiçekte döküntü monomorf veya dimorf iken, suçiçeğinde polimorftur. Döküntünün ortaya çıkışı, dağılımı, iyileşme paterni de farklılık gösterebilir.3

Döküntü gövdeden başlayıp distale doğru ilerliyorsa santrifugal, distalden başlayıp gövdeye doğru ilerliyorsa santripedal olarak adlandırılır. Çocukluk çağının döküntülü hastalıkları genellikle santrifugal bir dağılım gösterirler ve iyileşme de döküntünün ilk göründüğü yerden başlar.3

Döküntülü enfeksiyon hastalıklarında ateşin başlaması ile döküntünün ortaya çıkması arasında geçen süre tanıda yol gösterici olabilir. Döküntüler kızılda hastalığın 2. gününde, kızamıkta 3-4 günde, riketsiyozda ise 3-5 günde başlar. Eritema infeksiyozum, kızamıkçık ve suçiçeğinde belirgin bir prodrom dönemi yoktur ve ateş ile döküntü genellikle birlikte başlar. Bu hastalıklar arasında meningokoksemi, gram negatif sepsis, stafilokokkal soyulmuş deri sendromu, endokardit ve toksik epidermal nekroliz gibi yaşamı tehdit eden hastalıklar düşünüldüğünde hasta hastaneye yatırılarak hızlı bir şekilde değerlendirilmeli ve tedaviye mümkün olan en kısa zamanda başlanmalıdır.3

Döküntülü hastalıkların birçoğunda sadece klinik olarak tanı konulabilmekle birlikte, bu tanı bazı hastalıklarda gerekli mikrobiyolojik çalışmalar ile desteklenmelidir.3

UBA 1817 (Temmuz 2018)

Referanslar:

  1. Baydar Artantaş A. Çocukluk Çağında Döküntülü Hastalıklar. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2017;8(5):386-91
  2. Varkal M ve ark.   ÇOCUKLARDA ATEŞLİ DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi . 2015; 78(1): 23-32
  3. Tanrıverdi M. H ve ark. Çocukluk Çağı Döküntülü Hastalıklarına Yaklaşım. Konuralp Tıp Dergisi 2010;2(2):18-21.
11.07.2018

ANKET

Sitemizde aşağıdaki konulardan en çok hangisini görmek istersiniz?

/node/9511/webform-results/analysis