Skip directly to content

Konjenital Hipotiroidi ve Birinci Basamakta Konjenital Hipotiroidili Çocukların Yönetimi

Konjenital Hipotiroidi ve Birinci Basamakta Konjenital Hipotiroidili Çocukların Yönetimi

Birincil doğuştan hipotiroidi (BDH), önlenebilir zeka gerilikleri içinde en sık nedenlerden biridir. Yazımızda konjenital hipotiroidinini nedenlerine ve tedavisine odaklanıyoruz.

Konjenital hipotiroidizm (KH) yüzyıllar önce tanımlanmış bir hastalıktır. Tiroid dokusunun olmaması ile mental retardasyonun birlikteliği ilk olarak 1527 yılında Paracelsus tarafından tanımlanmıştır. Kalıcı hipotiroidinin en sık karşılaşılan nedeni konjenital nedenlerdir. Yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan endokrinolojik sorundur. KH mental retardasyonun önlenebilen en sık nedenidir.1

Tiroid bezi ve hormonları

Tiroid dokusu iki farklı embriyolojik yapıdan gelişir. Tiroid hormonu üreten hücreler endodermal kökenli farinks tabanının invajinasyonu ile oluşurken, tiroid dokusunun %1’lik bölümünü oluşturan ve kalsitonin üretimini sağlayan parafoliküler C hücreleri ise nöroektodermal orijinlidir. Fetus tiroid bezi fonksiyonları gebeliğin 10-11. haftasında başlar. Fakat gebeliğin 18-20. haftalarına kadar tiroid hormon sentezi sınırlıdır. Dolayısı ile bu dönemde fetus tiroid hormonu açısından, annenin tiroid fonksiyonları ve plasentaya bağımlıdır. Tiroid bezinin fonksiyonel maturasyonu ise gebelik süresince devam eder.1

Tiroid hormonları enerji metabolizması, termogenezis, büyüme, gelişme, kemik ve santral sinir sistemi gelişimi üzerinde kritik öneme sahiptir. Tiroid hormonlarının santral sinir sisteminde, nöronogenesis, gliogenesis, nöronal hücre migrasyonu, kortikal tabakanın oluşumu, dentrit ve aksonal büyüme, sinaptogenesis ve miyelinizasyonda rolleri vardır. Hipotiroidizmde neokorteksdeki piramidal hücreler ve serebellumdaki purkinje hücreleri karakteristik olarak etkilenir. Beyin gelişimi için tiroid hormonlarının esansiyel rolünden dolayı, tiroid hormonlarının eksikliğinde geri dönüşümsüz kognitif ve motor bozukluklar oluşmaktadır.1

 

Konjenital hipotiroidi görülme sıklığı

Prevalans ırk ve etnik yapıya göre değişmekle birlikte dünya genelinde 3500-4000 canlı doğumda birdir. Fakat ülkemizdeki insidansı daha yüksektir. Yenidoğan döneminde 1991-1992 yıllarında alınan 30097 kan örneğinde yapılan bir çalışmada, KH insidansı 1/2736 olarak bulunmuştur. Kız erkek oranı 2/1 gibidir ve Down Sendromunda insidansı artmıştır.1

 

Konjenital hipotiroidi neden önemli?

Birincil doğuştan hipotiroidi (BDH), önlenebilir zeka gerilikleri içinde en sık nedenlerden biri olup, yenidoğan bebeklerde 1/2.000 ile 1/4.000 doğumda görülen endokrin bir sorundur. Tiroid hormonları, fetal ve doğum sonrası dönemde nöron oluşumu ve göçü, akson ve dendrit oluşumu, miyelinizasyon, sinaps gelişimi ve özgül nörotransmitter düzenlenmesinde etkili oldukları için beyin gelişimi ve işlevi açısından gereklidir. Bu nedenle eğer BDH geç tanı alır ve tedavi edilmezse kalıcı zihinsel geriliğe yol açar.2

 

Konjenital hipotiroidi iki alt gruba ayrılır

Birincil doğuştan hipotiroidi altta yatan neden ve hastalığın süresi açısından değerlendirildiğinde; kalıcı ve geçici olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Kalıcı BDH tiroid bezinin gelişimsel kusuru (tiroid disgenezisi) ya da tiroid hormon yapım kusuru (dishormonogenez) nedeniyle oluşur ve tiroid hormonu yerine koyma tedavisi yaşam boyu sürer. Kalıcı BDH’nin en sık nedeni tiroid disgenezi (%70-80) olup, bunu dishormonogenez (%20-30) izler.2

Birincil doğumsal hipotiroidinin geçici tipi ise doğumda fark edilen tiroid hormon eksikliğinin birkaç ay ya da yıl içerisinde normale dönmesi durumudur. Geçici BDH nedenleri arasında iyot eksikliği, prenatal-perinatal iyot yüklenmesi, plasentadan geçen maternal tiroid uyarıcı hormon (TSH) almaçlarını engelleyen antikorlar, annenin radyoiyot ya da antitiroid ilaçlara maruziyeti, geçici organ oluşum kusurları yer alır. Çalışmalarda geçici BDH sıklığı farklı olmakla birlikte %30-50 civarında bulunmuştur.2

Zihinsel gerilik ve motor işlevlerde bozukluk (kas güçsüzlüğü, zayıf motor koordinasyonu, spastik dipleji, ataksi vb.) gelişiminin önlenmesi için doğum sonrası ilk iki hafta içinde BDH tanısı konulmalı ve tedavisi başlanmalıdır. Birincil doğuştan hipotiroidi de erken tanı dışında, diğer önemli nokta altta yatan nedenin belirlenmesi sonucu geçici BDH olgularının aşırı tedavi almasının ya da kalıcı olgularda tedavi yetersizliği gelişmesinin önlenmesidir.2

 

Tanı nasıl konuyor?

Yenidoğanlarda klinik bulgu yoktur veya çok hafiftir. Klinik bulgular 6-12. haftalardan itibaren ortaya çıkar. Tipik yüz görünümü, büyük ve dışarı taşan dil, büyüme ve gelişme geriliği daha sonra görülür. Erken tanıda uzamış sarılık, hipotermi, büyük arka fontanel, emme güçlüğü, beslenme sırasında solunum güçlüğü gibi nonspesifik bulgular önemlidir. Büyük süt çocuklarındaki tipik görünüm miksödeme bağlıdır. Kaba ağlama sesinin nedeni ses tellerindeki miksödemdir. Tedavi edilmemiış hipotiroidi belirgin kas hipotonisine, mental durgunluğa, göbek fıtığına, lomber kifoza, kabızlığa, bradikardi ve nabız basıncında azalmaya yol açabilir. Kalp büyüyebilir. Ekstremiteler soluktur ve dolaşım yavaşlamasına bağlı mermerimsi görünüm olabilir. Belirgin hipotiroidide metabolik bozukluklar da görülebilir.3

Tanı T4 ve TSH tayini ile konur. Primer hipotiroidide T4 düşük, TSH yüksektir. Miadında yenidoğanda femurun distal, tibianın proksimal epifizlerinin ve ayak bileğinde küboid kemiğin oluşmaması hipotiroidi lehinedir. T3 düşüklüğü genellikle uzun süreli hipotiroidide görülür. 3

 

Konjenital hipotiroidinin tedavisi

Hipotiroidi, erken tanı ve tedaviyi gerektiren çok önemli bir hastalıktır. Yenidoğanların uzamış sarılığında mutlaka düşünülmeli ve araştırılmalıdır. Sarılık dışında hiçbir semptom ve bulgu olmayabilir. Bu nedenle, birçok ülkede ve ülkemizde de birçok merkezde yenidoğanlarda hipotiroidi tarama programları geliştirilmiştir.3

Birincil doğuştan hipotiroidi olgularında kalıcı ve geçici ayırımının yapılması özellikle geçici olgulara gereksiz tedavi verilmesinin önlenmesi ve kalıcı hipotiroidi olgularının uygun tedavi almasını sağlamak açısından önemlidir. Ancak tanı anında etiolojiye yönelik bazı tetkiklerin (tiroid sintigrafisi gibi) zaman alması ve zihinsel geriliği önlemek amacıyla tedavinin erken başlama zorunluluğu olması nedeniyle çoğu zaman etiolojik inceleme üç yaş sonrasına bırakılmaktadır.2

Geçici tiroid hormon yetersizliği olduğu için tedavinin daha erken sonlandırılabileceği olgular olsa da, genel görüşe göre geçici BDH olguları da üç yaşa kadar tedavi edilmelidir. Birincil doğuştan hipotiroidide tanı koydurucu klinik bulgular genellikle doğumdan sonra altıncı haftadan itibaren görülmeye başlandığı için, klinik bulgulara dayalı tanı alan olgu oranı %5’tir.2

Zihinsel geriliğin önlenmesi için, BDH olgularının ilk iki hafta içinde tanı alması ve tiroksin yerine koyma tedavisi başlanması gerekmektedir. Bu nedenle erken tanı amacıyla tüm dünyada tarama programları başlatılmıştır. Ülkemizde de Aralık 2006 tarihinden itibaren BDH, Sağlık Bakanlığı tarafından tarama programına alınmıştır.2

Birincil doğumsal hipotiroidi olgularında çoğu zaman etiolojik nedene yönelik inceleme yapılmadan tedavi başlandığı için, merkezi sinir sistemi miyelinizasyonunun büyük kısmının tamamlandığı süre olan üç yaşına kadar altta yatan nedene yönelik inceleme ertelenir. Birincil doğuştan hipotiroidi tanılı olguların üç yaşını doldurduktan sonra almakta oldukları tiroksin tedavisi 4-6 hafta süre ile kesilir ve etiolojiye yönelik yapılan tetkikler sonucu altta yatan neden belirlenerek kalıcı ya da geçici BDH tanısı konur. Böylece geçici BDH tanısı alan olgularda tedavi güvenle sonlandırılırken, kalıcı BDH tanısı alan olguların kalıtımsal özelliği ve seyirleri hakkında ise fikir sahibi olunabilir. Yapılan bu ayırıcı tanı sayesinde, geçici BDH olgularının daha uzun süreli gereksiz tedavisi ve izlemi önlenmiş olurken, kalıcı BDH olgularının da tedavilerinin düzenlenmesi ve izlemi için uygun yol belirlenmiş olur.2

UBA 1818 (Haziran 2018)

Referanslar:

  1. Ataş A ve ark. Konjenital Hipotiroidizm – Derleme. J Curr Pediatr 2007; 5: 70-76
  2. Bezen D ve ark. Birincil doğuştan hipotiroidi olgularının etiolojik değerlendirilmesi. Turk Pediatri Ars 2017; 52: 85-91
  3. Orbay E, Tokuç G. Konjenital Hipotirodi (Olgu Sunumu). Türk Aile Hek Derg 1998; 2(3): 136-137.
11.07.2018

ANKET

Sitemizde aşağıdaki konulardan en çok hangisini görmek istersiniz?

/node/9511/webform-results/analysis